Intakeformulier

Voornaam

Achternaam

Adres

Adresregel 1

Stad

Postcode

Telefoonnummer

E-mailadres

Geboortedatum

Beroep

Datum intakegesprek

Omschrijf je problemen

1. Beschrijf je actuele probleem gedetailleerd

2. Op een schaal van 0 tot 10 hoe erg is dit probleem? (nul is geen probleem)

3. Sinds wanneer speelt dit probleem?

4. Welke specifieke gedachten en gevoelens horen bij dit probleem?

5. Wat denk je, zijn de redenen waarom je dit probleem ervaart?

6. Wanneer heb je vooral last van dit probleem?

7. Welke zaken ondervinden ook last vanwege dit probleem?

8. Brengt het probleem ook voordelen met zich mee?

9. Wat verandert er wanneer het probleem is opgelost?

10. Hoe weet je dat het opgelost is?

11. Heb je op een andere manier geprobeerd om dit probleem op te lossen? Zo ja, hoe en wat was het resultaat? Zo nee, waarom niet?

12. Wat wil je bereiken? Wat zijn je doelen?

13. Hoe wil je je dan voelen? Welke woorden horen daarbij?

14. Welke zorgen of angsten heb je, over hoe het zal zijn als je het probleem niet langer meer hebt?

15. Heb je recent, of in het verleden (regelmatig) (party)drugs gebruikt? Zo ja, wat? Ondervind je hier nu last van?

16. Zijn er belangrijke emotionele gebeurtenissen in je leven geweest, ongeacht op welk gebied, die impact op je hebben gehad? En zo ja, kun je in het kort beschrijven welke? (Mocht je het niet willen opschrijven dan kan het ook in ons eerste gesprek gedeeld worden)

17. Hoe bereid ben je om je oude gewoonten los te laten, je te committeren en in te zetten, richtlijnen te volgen en de volledige verantwoordelijkheid op je te nemen om je gewenste doel te bereiken?

Medische informatie

Ben je recent gevaccineerd?

Ben je het afgelopen jaar onder behandeling geweest van een arts of therapeut? (Medisch, psychologisch of/of psychiatrisch?)

Heb je een langdurige ziekte gehad? Zo ja, welke en wanneer?

Ben je ooit behandeld voor: Hartproblemen, Diabetes, Epilepsie of Psychose?

Gebruik je medicatie en/of supplementen? Zo ja, welke gebruik je?

Instemming

Vanwege de geldige voorschriften voor gegevensbescherming: Bevestig a.u.b. hieronder dat u er mee instemt dat ik bovenstaande vertrouwelijke, noodzakelijk informatie t.b.v. uw komende sessie(s) zal opslaan.

Ja, ik stem ermee in

Nee, ik stem daar niet mee in

Bedankt!

Jouw informatie is door mij in goede orde ontvangen. Alle informatie op deze website wordt beveiligd.

Joke Straathof

Mind-expert
Drielander 10
8253BZ Dronten
0623444085

Omschrijf je problemen

Medische informatie

Vragenlijst

Instemming

Bedankt!

Wie Wil Zoekt Mogelijkheden, Wie Niet Wil Zoekt Een Reden